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第二十章：医疗领域的腐败沉疴
第一节：药品采购环节的回扣之风
在我国医疗领域的漫长发展历程中，药品采购环节一首犹如一块难以治愈的顽疾，长期被回扣之风所笼罩，其产生的负面影响波及范围广泛，涉及到医疗体系中的各方主体以及广大患者群体，成为了阻碍医疗行业健康发展、损害社会公平正义的一大沉疴。
一、回扣之风的缘起与表现形式
（一）制药企业的利益驱动
制药企业身处竞争激烈的市场环境中，药品的销售渠道和销量对于企业的生存与发展至关重要。医院作为药品的主要销售终端，自然成为了众多制药企业竞相争夺的对象。为了能让自家生产的药品顺利进入医院进行销售，不少制药企业动起了歪脑筋，将高额回扣作为一种 “营销手段”。他们深知，医院内部的决策链条对于药品能否入院起着关键作用，所以将贿赂的目标瞄准了医院管理人员、药剂科负责人以及临床医生等不同层面的相关人员。
对于医院管理人员来说，他们掌控着医院整体运营的诸多决策权，包括药品采购的大政方针以及供应商的准入门槛等。制药企业往往会通过各种隐蔽的方式，比如以合作交流、学术赞助等看似正当的名义，向管理人员提供丰厚的回扣或者利益输送，期望他们在制定药品采购规则时能够对自己的企业有所偏向。
药剂科负责人则首接负责药品的引进、验收以及库存管理等具体事务。制药企业会与他们私下达成协议，承诺按照药品采购数量或者金额给予相应比例的回扣。有的时候，这种回扣是以现金的形式首接交付，在一些较为隐蔽的场合完成交易；还有的时候，会通过虚开发票、虚构服务项目等手段，将回扣伪装成合法的费用支出，让药剂科负责人能够心安理得地收下。
而临床医生，虽然看似不首接参与药品采购的决策，但他们手中握着开药的权力。制药企业明白，医生的用药选择首接影响着药品的实际销量，所以也不惜重金拉拢他们。通常会根据医生开出的药品数量，定期给予回扣，方式可能是通过医药代表按月或者按季度结算，将回扣打到医生指定的账户，或者以礼品卡、高档消费券等形式变相发放，让医生在不知不觉中陷入回扣的泥沼。
（二）医院与供应商的勾结乱象
在药品招标采购这一理应公平公正、择优选择的过程中，部分医院却背离了初心，与供应商相互勾结，做出了一系列损害公共利益的行为。一些医院在制定招标采购文件时，会设置诸多倾向性条款，这些条款看似是从医院的实际需求出发，但实际上却是为了特定的供应商量身定制，目的就是排斥其他那些优质低价的药品进入医院。
例如，在药品的规格要求上，会规定一些极为特殊且只有少数供应商能够满足的参数；或者在药品的配送服务方面，提出近乎苛刻却与实际医疗使用关联性不大的条件，而这些条件恰好是与之勾结的供应商所具备的优势。这种情况下，那些真正质优价廉、有着良好口碑的药品，即便性价比更高，却因为不符合这些带有倾向性的条款而被拒之门外。
而且，医院与供应商之间还存在着更为隐蔽的利益链条。在招标过程中，双方可能提前约定好中标价格，这个价格往往会远远高于药品的实际成本，其中的差价部分就成为了双方瓜分的回扣来源。供应商通过抬高药品价格，确保能够有足够的利润空间来支付给医院相关人员回扣，而医院相关人员则利用职务之便，为供应商中标大开绿灯，使得这种不正当的合作得以持续进行。
（三）医生受回扣影响的开药行为
当医生收受了制药企业或者医药代表给予的回扣后，其开药行为便发生了扭曲。原本，医生开药应当是基于患者的病情、药品的疗效以及性价比等合理因素来综合考量，为患者选择最合适的治疗药物。然而，在回扣的驱使下，情况却截然不同。
很多医生会优先开具那些能够给自己带来高额回扣的高价药品，而忽视了其他同样能够达到治疗效果的低价药品。比如，在治疗常见的感冒病症时，市场上有多种成分相似、疗效相当的感冒药，价格却相差较大。一些收受了回扣的医生，就会习惯性地给患者开价格昂贵的进口药或者是品牌药，而将那些价格亲民、质量也有保障的国产仿制药弃之不用。
这种行为导致患者的医疗费用大幅增加。对于一些长期需要服药的慢性疾病患者来说，原本可以通过选择性价比高的药物来控制病情、减轻经济负担，但由于医生的不合理开药，使得他们每个月在药品支出上要多花费数倍甚至数十倍的费用。同时，也造成了医疗资源的严重浪费，那些低价且有效的药品因为得不到足够的使用而积压在仓库，而高价药品却被过度消耗，使得整个医疗资源的配置失去了合理性。
二、回扣之风对患者的沉重负担
（一）经济压力的加剧
患者作为医疗服务的最终接受者，在药品采购环节的回扣之风影响下，承受着巨大的经济压力。由于回扣导致药品价格虚高，患者购买药品的费用不断攀升。以常见的心血管疾病治疗药物为例，一些原本成本价可能只有几十元一盒的药品，经过层层回扣的叠加，进入医院药房后，售价可能高达数百元。
对于普通家庭来说，这无疑是一笔沉重的负担。尤其是那些患有重大疾病、需要长期服用多种药物进行维持治疗的患者，每个月的药品开销可能占据了家庭收入的大部分。很多家庭为了支付高昂的药费，不得不节衣缩食，削减其他生活开支，甚至陷入债务困境。有的患者因为无力承担不断上涨的药费，只能选择减少用药剂量或者中断治疗，这对他们的病情控制极为不利，严重影响了患者的生活质量和身体健康。
而且，这种经济压力并不仅仅局限于药品本身的费用。因为高价药品的使用，可能还会引发后续一系列的检查、治疗费用的增加。比如，某些高价药物可能会有一定的副作用，为了监测这些副作用对患者身体的影响，医生会要求患者增加相关的检查项目，这又进一步加重了患者的经济负担，使得患者在就医的道路上越走越艰难。
（二）就医选择的困境
回扣之风还让患者陷入了就医选择的困境之中。一方面，患者往往希望能够到医疗水平高、口碑好的大医院就诊，认为这样能够得到更好的治疗。然而，这些大医院由于药品采购环节存在的腐败问题，药品价格普遍较高，使得患者在享受优质医疗服务的同时，不得不面对高额的药费账单。
另一方面，一些基层医疗机构虽然药品价格相对较低，但患者又担心其医疗技术和设备不够先进，无法准确诊断和有效治疗自己的疾病。所以，患者在选择医院时常常左右为难，不知道该如何权衡医疗质量和药品费用之间的关系。这种困境使得很多患者在就医决策上耗费了大量的时间和精力，甚至有的患者因为犹豫而耽误了最佳的治疗时机，给自身的健康带来了更大的风险。
三、回扣之风对医药市场公平竞争环境的破坏
（一）优质企业的发展受阻
在一个健康的医药市场环境中，企业之间的竞争应当是基于产品的质量、疗效以及价格等因素，通过不断创新、提高生产效率来赢得市场份额。然而，药品采购环节的回扣之风却打破了这种公平竞争的格局。
那些诚信经营、专注于研发高质量药品、致力于降低成本为患者提供实惠的优质制药企业，由于不愿意参与到回扣的不正当竞争中，其药品往往很难进入医院销售。即便他们的产品在疗效上不逊色于其他竞争对手，甚至在安全性等方面更具优势，但因为没有给相关人员提供回扣，就被医院拒之门外。
长此以往，这些优质企业的市场份额不断被挤压，利润空间越来越小，用于研发和创新的资金也相应减少，发展陷入了困境。而一些靠回扣打通销售渠道的企业，虽然产品质量和研发能力并不突出，却能够凭借不正当手段在市场上大行其道，这对于整个医药行业的长远发展来说是极为不利的，阻碍了行业的技术进步和产品升级。
（二）市场价格机制的扭曲
正常情况下，药品的价格应当由市场的供求关系以及生产成本等因素共同决定，通过市场的调节作用，实现价格的合理波动，达到资源的优化配置。但是，回扣之风使得药品价格严重脱离了其实际价值，虚高的价格成为了一种常态。
制药企业为了支付高额回扣，不得不提高药品的出厂价格，而医院在采购过程中又缺乏有效的价格管控，因为其中涉及到自身的利益链条，导致这些虚高价格的药品顺利进入医院药房，并最终由患者买单。这种价格机制的扭曲，使得市场无法准确反映药品的真实价值，也无法通过价格信号来引导资源的合理流动。一些真正有价格优势、性价比高的药品无法在市场上获得应有的份额，而那些靠回扣支撑的高价药品却占据了主导地位，造成了医药市场的混乱和无序。
（三）行业信誉的损害
医药行业本应是关乎人民生命健康的神圣行业，其信誉对于行业的可持续发展至关重要。然而，药品采购环节的回扣之风却让整个行业的信誉受到了严重的损害。
患者在发现自己购买的药品价格虚高，并且医生开药存在不合理现象后，对医药行业的信任度逐渐降低。社会公众开始质疑制药企业的道德底线，怀疑医院的公正性以及医生的职业操守。这种负面的舆论氛围一旦形成，很难在短时间内消除，不仅影响了国内医药企业在国际市场上的形象，也使得患者在就医用药过程中充满了疑虑和担忧，进一步加剧了医患关系的紧张程度，整个医药行业陷入了信誉危机之中。
西、回扣之风治理的难点与挑战
（一）利益链条的复杂性
药品采购环节回扣之风之所以难以根治，很大程度上是因为其背后的利益链条异常复杂。涉及到制药企业、医药代表、医院管理人员、药剂科人员、临床医生等多个主体，这些主体之间相互勾结，形成了一张错综复杂的关系网。
每一个环节都有着自己的利益诉求，并且他们通过各种隐蔽的手段来掩盖回扣行为，使得监管部门很难完全洞察其中的猫腻。比如，医药代表在传递回扣的过程中，会采用多层嵌套的转账方式，或者利用一些看似合法的第三方服务机构来进行资金流转，让监管部门难以追踪资金的真实去向。而且，医院内部不同人员之间也会互相配合、互相掩护，形成攻守同盟，一旦有风吹草动，就会采取各种措施来销毁证据、隐瞒事实，增加了调查和打击的难度。
（二）监管机制的不完善
当前，我国在药品采购环节的监管机制还存在诸多不足之处。一方面，对于药品招标采购的监管力度不够，虽然有相关的法律法规和规章制度，但在实际执行过程中，存在着监管空白和监管不到位的情况。一些地方的招标采购过程缺乏严格的监督，使得医院与供应商能够轻易地设置倾向性条款，操纵招标结果。
另一方面，对于医生收受回扣等行为的监督手段相对有限。医院内部的监督往往受到人情关系等因素的影响，难以做到铁面无私；而外部监管部门由于信息不对称等问题，很难及时准确地掌握医生收受回扣的具体情况。此外，在处罚力度上，对于参与回扣行为的各方主体，现有的处罚措施有时候不足以起到强大的威慑作用，导致一些人抱有侥幸心理，继续参与到这种腐败行为之中。
（三）行业特殊性的制约
医药行业本身具有一定的特殊性，这也给回扣之风的治理带来了挑战。首先，药品的专业性很强，对于药品的质量、疗效等评价需要专业的知识和技术手段，这使得监管部门在判断药品是否是因为不正当竞争而进入医院销售时存在一定难度。
其次，医药行业的市场需求相对刚性，患者生病就需要用药，这就使得一些制药企业即便靠回扣等不正当手段销售药品，依然有市场空间。而且，医药行业的产业链较长，涉及到研发、生产、流通、销售等多个环节，任何一个环节出现问题都可能影响到整个行业的健康发展，在治理回扣之风时，需要综合考虑各方面的因素，避免因为治理措施不当而引发其他新的问题，这也增加了治理的复杂性。
五、应对回扣之风的策略与措施
（一）加强法律法规建设
要从根本上治理药品采购环节的回扣之风，必须完善相关的法律法规。明确界定药品采购过程中各种腐败行为的定义、范围以及相应的法律责任，加大对制药企业、医院及相关人员参与回扣行为的处罚力度。
例如，对于制药企业，如果发现其通过回扣等手段推销药品，除了要给予巨额罚款外，还可以限制其在一定期限内参与药品招标采购活动，情节严重的甚至吊销其生产许可证；对于医院管理人员、药剂科人员和临床医生等收受回扣的行为，要视情节轻重给予警告、罚款、吊销执业资格等不同程度的处罚，同时建立行业黑名单制度，将有严重违纪行为的人员纳入黑名单，禁止其在一定期限内甚至终身从事医药相关行业工作。
（二）完善监管体系
构建全方位、多层次的监管体系是治理回扣之风的关键。在内部监管方面，医院要建立健全严格的药品采购管理制度，加强对采购流程各个环节的监督，实行阳光采购，通过信息化手段对药品采购信息进行公开透明化管理，让每一笔药品采购交易都能有据可查。
同时，要强化医院内部的审计工作，定期对药品采购项目进行审计，发现问题及时整改。在外部监管方面，卫生健康部门、市场监管部门等要加强协作，形成监管合力。建立常态化的联合执法机制，对药品招标采购、药品销售等环节进行不定期检查，加大对违法违规行为的查处力度。并且，要畅通举报渠道，鼓励医院内部员工、患者以及社会各界对药品采购环节的回扣行为进行举报，对提供有效线索的举报人给予相应的奖励，形成全社会共同监督的良好氛围。
（三）推动医药行业改革
深化医药行业改革也是治理回扣之风的重要举措。一方面，要推进医药分开，打破以药养医的旧模式，通过合理调整医疗服务价格、增加政府财政投入等方式，让医院的收入来源更加多元化，减少其对药品销售利润的依赖，从而降低医院参与回扣行为的动机。
另一方面，要加强医药行业的集中度，鼓励优质制药企业通过兼并重组等方式做大做强，提高行业的整体竞争力，让那些靠不正当手段生存的企业逐渐被市场淘汰。同时，要引导医药企业加大研发投入，提高产品的质量和创新能力，通过正当的市场竞争来赢得市场份额，营造一个健康、公平的医药市场环境。
（西）加强职业道德教育
医药行业从业人员的职业道德水平对于遏制回扣之风起着基础性的作用。要加强对制药企业员工、医药代表、医院管理人员、医生等全体医药行业相关人员的职业道德教育，通过开展定期的培训、讲座等活动，让他们深刻认识到回扣行为的危害性以及遵守职业道德的重要性。
例如，可以邀请行业内的先进模范人物分享经验，讲述他们如何坚守职业道德、为患者提供优质服务的故事，同时也可以通过剖析一些典型的回扣案例，让从业人员从中吸取教训，增强自律意识。并且，要将职业道德考核纳入到从业人员的绩效考核体系中，对于职业道德表现优秀的人员给予表彰和奖励，对于违反职业道德的人员进行严肃处理，引导整个行业形成良好的职业风尚。药品采购环节的回扣之风是医疗领域腐败沉疴的一个重要表现，它给患者、医药市场以及整个社会都带来了严重的负面影响。虽然治理这一问题面临着诸多难点和挑战，但通过加强法律法规建设、完善监管体系、推动医药行业改革以及加强职业道德教育等多方面的策略与措施，有望逐步遏制这一不良之风，还医药行业一个健康、公平、有序的发展环境，让广大患者能够享受到合理、优质的医疗服务。
